Дистонія серця. Нейроциркуляторна дистонія

Нейроциркуляторна дистонія

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНА ДИСТОНІЯ

Нейроциркуляторна дистонія (НЦЦ) — поліетіологічне захворювання, основними ознаками якого є нестійкість пульсу й AT, кардіалгія, дихальний дискомфорт, вегетативні й психоемоційні розлади, порушення судинного й м'язового тонусу, низька толерантність до фізичних навантажень і стресових ситуацій при доброякісності перебігу й сприятливому прогнозі для життя.

Термін "нейроциркуляторна дистонія" запропонований М.М. Савицьким (1948) і Г.Ф. Лангом (1950).

Епідеміологія. Нейроциркуляторна дистонія є одним із поширених зах­ворювань. З ним особливо часто доводиться стикатися лікарям загальної практики, кардіологам, неврологам.

Серед хворих терапевтичного й кардіологічного профілів, за даними різних авторів, ця патологія виявляється в 30—50% випадків.

Захворювання зустрічається в будь-якому віці, але найчастіше в молодо­му, переважно в жінок, які хворіють у 2—3 рази частіше, ніж чоловіки.

Етіологія. Єдиної причини нейроциркуляторної дистонії не встановле­но. Щодо виникнення функціональних змін з боку серцево-судинної і не­рвової систем є різні точки зору. Відповідно до однієї з них, у виникненні захворювання мають значення різні чинники, що впливають на центральну нервову систему і призводять до психічної астенізації: перевтомлення, нега­тивні емоції, стреси, порушення сну. Справляють вплив хронічна інтоксика­ція, шкідливі професійні впливи, ендокринна дисфункція, вогнища гострої і хронічної інфекції, вагітність, а також тривала гіпокінезія, нераціональний режим роботи й харчування на тлі спадкової схильності. Захворювання вва­жають поліетіологічним, виділяють його безпосередні причини і такі, що створюють умови для розвитку захворювання (табл. 31).

Таблиця 31

Причини розвитку нейроциркуляторної дистонії

На думку іншої групи вчених, основною причиною нейроциркуляторної дистонії є спадково зумовлена неповноцінність апарату, що регулює судин­ний тонус. Такі чинники, як стресові ситуації, травми, інфекції, інтоксика­ція, створюють лише умови для прояву цього дефекту. Так, імовірність ви­никнення нейроциркуляторної дистонії у кревних родичів хворого стано­вить 15—25% (R. Crowe і співавт., 1987). Є дані про автосомно-домінантний тип спадкування панічних атак (D. Pauls і співавт., 1980) і його зв'язок з локусом Q22 на 16-й хромосомі. Однак більшість дослідників усе ж визна­ють поліетіологічність захворювання.

Патогенез. При своїй поліетіологічності нейроциркуляторна дистонія характеризується єдиним патогенезом — порушенням регуляції системи кро­вообігу. Розрізняють порушення регуляції, що закріплюються на рівні кори великого мозку, його глибинних структур (ретикулярної формації, лімбічної або гіпоталамо-гіпофізарної системи), а також вегетосудинні розлади, що проявляються дисфункцією симпатико-адреналової і холінергічної систем і зміною чутливості периферійних рецепторів. Великого значення в патогенезі нейроциркуляторної дистонії надають функціональним порушенням у сис­темі гіпоталамус—гіпофіз—надниркові залози з формуванням або симпатич­ної домінанти, або гіперреактивності холінергічної системи.

На функцію серця значно впливають також вісцеро-кардіальні рефлек­торні механізми, наявність яких установив ще С.П. Боткін (1875). Зміна роботи серця спостерігається в разі подразнення рецепторів судин багатьох внутрішніх органів.

Розлади регуляції проявляються порушенням гомеостазу — множинни­ми змінами гормональних і медіаторних систем, водно-електролітного, вуг­леводного обміну й КОС. У міокарді активізуються біологічно активні речо­вини (гістамін, серотонін, кініни та ін.), які призводять до порушення мета­болізму й розвитку дистрофії.

Такі розлади нейрогуморальної регуляції можуть виникати в осіб після інфекційних хвороб, оперативних втручань, пологів, а також будь-якої три­валої гіпокінезії, що особливо яскраво виявляється в період реконвалесценції, коли розширюється руховий режим. У деяких хворих ця патологічна реакція апарату кровообігу закріплюється попри припинення дії пускового механіз­му. Патогенетичні механізми, що сформувалися в такий спосіб, набувають автономності, і захворювання стає самостійним. Тісний взаємозв'язок усіх відділів нервової системи зумовлює строкатість клінічних симптомів й ут­рудняє визначення рівня "первинної поломки".

Клінічна картина. Невідповідність між вираженістю скарг і мізерністю змін, виявлених під час об'єктивного дослідження, вважається типовою для нейроциркуляторної дистонії. Вважають, що у хворих із нейроциркулятор­ною дистонією у період загострення виникає до 26 різних симптомів і синд­ромів.

Виділяють такі найхарактерніші й найчастіші клінічні синдроми:

— кардіалгічний;

— гіперкінетичний;

— розлади серцевого ритму й автоматизму;

— синдром змін і лабільності AT;

— респіраторний (синдром дихальних порушень);

— вегетативних розладів;

— вегетосудинних кризів;

— астеноневротичний.

Кардіалгічний синдром. Найчастіше хворі (до 98%) скаржаться на біль або неприємні відчуття в ділянці серця. Кардіалгія при нейроциркуляторній дистонії має характерні риси. Біль найчастіше локалізується в передкардіальній ділянці, частіше над верхівкою серця, ниючий або колький, не ірра­діює. Іноді це скоріше неприємні відчуття або почуття дискомфорту. Три­валість болю різна — від кількох секунд до кількох годин. Біль виникає пере­важно в стані спокою. Він часто з'являється при хвилюванні або фізичному напруженні, слабшаючи або повністю зникаючи під час руху. Больовий син­дром зазвичай минає самостійно або припиняється після вживання валокор­дину, настоянки або таблеток валеріани, валідолу, новопаситу. Однак зрідка біль може нагадувати стенокардію напруження або спокою.

Гіперкінетичний синдром. Установлено, що для хворих із нейроциркуля­торною дистонією характерно істотне збільшення ХОС, переважно за раху­нок ударного. Одночасно ЗПСО значно знижується. Такі зміни системної гемодинаміки відповідають гіперкінетичному типу циркуляції і призводять до збільшення роботи й потужності скорочення лівого шлуночка.

Один із головних клінічних проявів гіперкінетичного синдрому — це скарги на серцебиття, що не завжди супроводжується збільшенням ЧСС під час об'єктивного дослідження. Хворі часто відзначають також "поштовхи" в ділянці серця, пульсацію судин шиї або голови, "завмирання", "провалю­вання", "зупинку" серця. Усі ці симптоми важко переносяться, однак так само, як і відчуття нестачі повітря, минають під час фізичного напруження. ЧСС коливається від 80 до 130 за 1 хв. Пульс частішає при хвилюванні, зміні положення тіла, гіпервентиляції, у положенні стоячи. Відчуття "завми­рання" і "зупинки" серця часто пов'язані зі шлуночковою екстрасистолією. Особливістю цих екстрасистол є те, що вони з'являються в стані спокою, частіше наприкінці робочого дня, після фізичного навантаження (а не на висоті навантаження, як при стенокардії!), при емоційних стресах. Фізичне навантаження призводить до зменшення частоти екстрасистол або до повно­го зникнення їх. Під час огляду межі серця не змінені, тони звучні. Часто вислуховується "невинний" систолічний шум над верхівкою. Фібриляція передсердь і клініка серцевої недостатності у хворих із нейроциркуляторною дистонією не спостерігаються.

Синдром змін і лабільності AT. До важливих ознак нейроциркуляторної дистонії належать транзиторне підвищення AT і його надзвичайна лабільність. У більшості випадків AT підвищується до рівня 140/90 мм рт. ст., рідше — вище і спонтанно нормалізується протягом короткого часу (кількох годин). За наявності цих симптомів встановлюють діагноз гіпертензивного варіанта нейроциркуляторної дистонії.

У деяких хворих виявляється схильність до зниженого AT, що прийнято позначати як гіпотензивний варіант нейроциркуляторної дистонії. Особли­вістю такої реакції AT є нормальні цифри AT в стані спокою та зниження їх при навантаженні та унаслідок несприятливого впливу зовнішніх (переваж­но метеорологічних) чинників. У розвитку цих порушень у хворих із нейро­циркуляторною дистонією більше значення має зниження тонусу перифе­рійних вен, що призводить до депонування в них крові й зменшення повер­нення венозної крові до серця. Зниження AT, як і підвищення його при гіпертензивному варіанті нейроциркуляторної дистонії, супроводжується проявами вегетативної дисфункції і минає самостійно.

Синдром дихальних порушень спостерігається часто — у понад 85% ви­падків. Хоча більшість хворих оцінюють свої відчуття як задишку, під час детального розпитування виявляють, що це скоріше відчуття невдоволеності диханням як під час фізичного навантаження, так і в стані спокою. Часто хворі говорять про відчуття нестачі повітря, ядуху, неможливість зробити глибокий вдих. У процесі огляду визначається часте поверхневе дихання, що в стані спокою, під час розповіді про своє захворювання переривається гли­бокими диханнями ("тужливе дихання"). При перкусії легень визначають ясний перкуторний звук без хрипів. При дослідженні функції зовнішнього дихання реєструють ознаки гіпервентиляції.

Характерні для хворих із нейроциркуляторною дистонією вегетативні розлади проявляються скаргами на підвищену пітливість, відчуття ознобу. Часом бувають тривалі періоди субфебрильної температури, причому харак­терна монотонна температурна крива без істотних коливань температури тіла в ранкові й вечірні години. При цьому змін у клінічному аналізі крові не спостерігають, біохімічні дослідження не виявляють ознак запалення. У більшості хворих із нейроциркуляторною дистонією відзначається виражена метеорологічна залежність.

Нерідко у хворих з'являються набряки обличчя та кистей рук уранці і ніг — увечері, причиною яких є розлади мікроциркуляції. Під час клінічного об­стеження виявляють акроціаноз, похолодання кінцівок, мармуровість шкіри, пітливість долонь, стоп і ділянки пахвових ямок.

Астеноневротичний синдром проявляється слабкістю, підвищеною втом­люваністю. Характерна фіксація уваги на власних відчуттях, тривожність, занепокоєння, дратівливість, порушення сну, кардіофобія. У деяких хворих відзначається зниження фізичної працездатності.

Діагноз установлюють за наявності двох і більше основних і не менше ніж двох додаткових критеріїв (див. нижче) і відсутності ознак органічного ураження серця за даними клінічного й інструментального дослідження (ЕКГ, рентгенологічне дослідження грудної клітки, ехокардіографія).

До основних діагностичних критеріїв нейроциркуляторної дистонії нале­жать:

1) своєрідні кардіалгії;

2) характерні дихальні розлади;

3) виражена лабільність пульсу й AT;

4) зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ у вигляді нега­тивних зубців Т, переважно в правих грудних відведеннях II, III, aVF, та ознак синдрому ранньої реполяризації шлуночків;

5) лабільність зубця Ті сегмента ЗТпід час проведення гіпервентиляцій- ної проби.

Додаткові діагностичні критерії нейроциркуляторної дистонії включають:

1) кардіальні скарги як прояви гіперкінетичного стану кровообігу;

2) вегетативні симптоми (вегетосудинні кризи та ін.);

3) прояви астенічного синдрому;

4) доброякісність перебігу захворювання без ознак формування "грубої" патології серцево-судинної системи, неврологічних і психічних розладів.

Діагностика. На ЕКГ найчастіше відзначають порушення автоматизму й ритму — синусову тахікардію, брадикардію, екстрасистолію, переважно шлуночкову, міграцію водія ритму по передсердях. Порушення провідності про­являються синоаурикулярною і передсердно-шлуночковою блокадами І ступеня, зрідка за типом синдрому Мобітца І. Здебільшого ці аритмії зни­кають після введення атропіну сульфату. Часто відзначаються порушення реполяризації у вигляді зміщеного нижче від ізоелектричної лінії сегмента ST і змін зубця Т, аж до його інверсії. Негативний зубець Т і депресія сег­мента ST реєструються переважно в правих грудних відведеннях і відведен­нях II, III, aVF і лише зрідка — у лівих. У деяких хворих виявляють зубці U і синдром ранньої реполяризації шлуночків. При гіперкінетичному синдромі відзначаються вкорочення інтервалу P—Q, зменшення ширини комплексу QRS і збільшення амплітуди зубця Т. Характерна лабільність зубця Т і сег­мента ST під час проведення гіпервентиляційної та ортостатичної проб, що проявляється тимчасовою інверсією зубця Т і зниженням сегмента ST. Під час виконання навантажувальних проб у значної частини хворих із нейро­циркуляторною дистонією виявляється зниження толерантності до фізично­го навантаження на велоергометрі, не спостерігається "ішемічної" депресії сегмента ST. За наявності негативного зубця Т часто відзначається його по- зитивація.

Ехокардіографічні показники систолічної функції лівого шлуночка в стані спокою не відрізняються від таких у нормі. Однак у деяких хворих на висоті фізичного навантаження може дещо знижуватися фракція викиду та інші показники скоротливості міокарда.

Ускладнення. Часто ускладненнями нейроциркуляторної дистонії є веге­тативні кризи, які спостерігаються у 64% хворих.

Симпатико-адреналовий криз. Нападу передують психоемоційне перенапру­ження, перевтомлення, зміна погодних умов, почуття страху, туги, наближення смерті. Характерний різкий головний біль, відчуття здавлення грудної порож­нини, нестачі повітря, нестримне тремтіння, що супроводжується різким озно­бом і відчуттям похолодання кінцівок. AT підвищується до 200/100 мм рт. ст. Відзначаються тахікардія, екстрасистолія. Під час клінічного дослідження крові в деяких хворих визначається лейкоцитоз до 9—9,5 • 106/л, на ЕКГ — загос­трення зубця Р, іноді зниження сегмента 5Т(але не більше ніж на 2 мм). Тривалість нападу, який закінчується значним сечовиділенням, зазвичай ста­новить 1,5—2 год.

Вагоінсулярний криз перебігає при нейроциркуляторній дистонії за гіпер­тонічним типом. Для нього характерні загальмованість, різке запаморочен­ня, загальна слабкість, пітливість, гіподинамія, посилення перистальтики, пронос. Об'єктивно відзначають виражену брадикардію, зниження систоліч­ного тиску до 90—80 мм рт. ст. На ЕКГ — брадикардія, подовження інтерва­лу P—Q до 0,22 с, укорочення інтервалу Q—T, збільшення амплітуди зубця Т у відведенні V,_2, депресія сегмента ST косовисхідного характеру, але не більше ніж на 1 мм. Тривалість нападу — 3—4 год, розбитість і слабкість зберігаються близько 3 днів.

Змішаний криз поєднує симптоми симпатико-адреналового й вагоінсулярного кризів.

За тяжкістю перебігу кризи поділяють на 3 групи:

— легкий криз — з переважанням моносимптоматики, вираженими ве­гетативними порушеннями тривалістю 10—15 хв;

— криз середньої тяжкості — з полісимптоматикою, вегетативними по­рушеннями тривалістю від 10—20 хв до 1 год з вираженою післякризовою астенією протягом 24—36 год;

— тяжкий криз — полісимптомний криз з тяжкими вегетативними розла­дами, гіперкінезами, судомами, післякризовою астенією протягом кількох днів.

Диференціальна діагностика. Частота помилок під час установлення діаг­нозу нейроциркуляторної дистонії коливається від 50 до 80%. Найбільшу кількість помилок допускають, проводячи диференціальну діагностику ней­роциркуляторної дистонії та ІХС. Це пов'язано здебільшого (80%) з непра­вильним оцінюванням характеру больового синдрому, невірним трактуван­ням змін на ЕКГ.

У диференціальній діагностиці нейроциркуляторної дистонії та ІХС як причини змін реполяризації на ЕКГ інформативними методами діагностики ішемії міокарда є навантажувальні проби, холтерівське моніторування ЕКГ і сцинтиграфія міокарда, особливо під час проведення дипіридамолової про­би. У діагностично складних випадках необхідна коронарографія.

Для міокардиту, на відміну від нейроциркуляторної дистонії, характерні ознаки ураження міокарда — збільшення розмірів серця, порушення систолі­чної і діастолічної функцій лівого шлуночка, які часто супроводжуються клінічними ознаками серцевої недостатності. Зміни на ЕКГ при міокардиті різноманітніші. Результати ортостатичної та гіпервентиляційної проб негативні.

У хворих із нейроциркуляторною дистонією за гіпертонічним типом, коли провідним симптомом у клініці є підвищення AT, виникає потреба диферен­ціальної діагностики з гіпертонічною хворобою І стадії. При цьому на ко­ристь гіпертонічної хвороби свідчать обтяжена спадковість при гіпертонічній хворобі й стійкіший характер підвищення AT, що засвідчують результатами його систематичного вимірювання через кожні 2—3 год протягом 3—4 діб. Може визначатися сегментарне звуження артеріол очного дна. Важливе зна­чення має реакція AT на фізичне навантаження. При гіпертонічній хворобі відзначається реакція гіпертонічного типу, тобто підвищується одночасно систолічний й діастолічний тиск (у нормі діастолічний тиск знижується). Через 5 хв після навантаження AT не нормалізується й не повертається до вихідного рівня. У хворих із нейроциркуляторною дистонією за гіпертоніч­ним типом поряд з підвищенням систолічного AT відзначається вираженіше, ніж у здорових осіб, зниження діастолічного AT.

Іноді важко провести диференціальну діагностику нейроциркуляторної дистонії і тиротоксикозу. У хворих на тиротоксикоз відзначається постійна тахікардія, навіть уві сні, на відміну від нейроциркуляторної дистонії, за якої вона носить нестійкий характер. Для тиротоксикозу характерне також схуд­нення на тлі збереженого або підвищеного апетиту й збільшення пульсового тиску внаслідок підвищення систолічного й зниження діастолічного тиску. При нейроциркуляторній дистонії ця симптоматика не виражена. У хворих з тиротоксикозом можуть періодично виникати напади фібриляції передсердь, чого не буває при нейроциркуляторній дистонії. У розгорнутій стадії захво­рювання часто виявляються очні симптоми. Вирішальне значення мають визначення вмісту тироксину, трийодтироніну і тиротропного гормону в крові та радіоізотопне дослідження щитоподібної залози.

Характерні для хворих із нейроциркуляторною дистонією субфебрильна температура, тахікардія, порушення ритму, біль у ділянці серця і систоліч­ний шум нерідко є причиною встановлення помилкового діагнозу первинного або рецидивного ревмокардиту. Останній, однак, відрізняють початок захво­рювання через 2 тиж після перенесеної стрептококової інфекції, ураження суглобів й ознаки ендоміокардиту, що їх виявляють завдяки клінічному, рен­тгенологічному й ехокардіографічному дослідженням. Важливе значення ма­ють дані лабораторного дослідження, які свідчать про запальні зміни.

Критерії диференціальної діагностики нейроциркуляторної дистонії і захворювань з подібною клінічною картиною, що найчастіше зустрічаються, — ІХС, міокардиту, клімактеричної кардіоміопатії і міжребрової невралгії — представлені в табл. 32.

Класифікація. Загальноприйнятої міжнародної класифікації немає. У вітчизняній медичній практиці найбільше поширення отримала класифіка­ція, запропонована М.М. Савицьким (1953, 1957), що передбачає виділення 4 типів захворювання:

— кардіального;

— гіпертонічного;

— гіпотонічного;

— змішаного.

На Пленумі кардіологів України (2003) цю класифікацію визнано як ро­бочу з уточненням:

1) кардіальний варіант включає кардіалгічний та аритмічний варіанти (із зазначенням характеру порушення ритму й провідності);

Таблиця 32

Критерії диференціальної діагностики НЦД і захворювань серцево-судинної системи та хребта, що найчастіше зустрічаються

2) гіпертензивний варіант нейроциркуляторної дистонії установлюють переважно в молодих людей з нестійким підвищенням артеріального тиску не більше ніж до 165/95 мм рт. ст., що не потребує лікування;

3) змішаний варіант — поєднання кардіального варіанта з коливаннями судинного тонусу.

Лікування. Етіотропне лікування нейроциркуляторної дистонії полягає у виключенні впливу на організм різних несприятливих чинників зовнішнього середовища. Потрібно уникати негативних емоцій, намагатися нормалізува­ти умови праці й побуту, налагодити сон і збільшити рухову активність. Ве­лике значення має психотерапія. Хворому пояснюють сутність захворюван­ня і переконують у тому, що його можна успішно лікувати. Рекомендують виключити шкідливі професійні впливи, відмовитися від тютюнопаління, алкоголю, санувати хронічні вогнища інфекції, обмежити вживання тонізу- вальних продуктів (чаю, кави). Варто уникати переїдання.

Терапія хворих із нейроциркуляторною дистонією емпірична. Вона вклю­чає транквілізатори (сибазон по 10—30 мг на добу, нозепам по 10 мг 2 рази на добу), нейролептичні препарати, які мають здатність блокувати дофамінергічні рецептори (сонапакс по 0,025—0,1 г на добу), антидепресанти й більш м'які седативні засоби — екстракт валеріани, корвалол.

Підвищену активність симпатико-адреналової системи знижують засто­суванням Р-адреноблокаторів. Вони особливо ефективні у хворих із вегето- судинними кризами симпатико-тонічного типу, стійким кардіалгічним син­дромом і проявами гіперкінетичного стану кровообігу. Р-Адреноблокатори не показані при брадикардії, схильності до артеріальної гіпотензії та інших ознаках переважання тонусу парасимпатичної частини вегетативної нерво­вої системи.

У деяких випадках добрий ефект дає застосування а-адреноблокатора піроксану по 0,015—0,03 г усередину або по 1—2 мл 1% розчину внутрішньом'язово.

Подібне лікування проводять хворим із симпатико-адреналовими кризами.

При вагоінсулярних кризах призначають атропіну сульфат і димедрол внутрішньом'язово в загальноприйнятих дозах. Якщо криз супроводжується гіпервентиляцією, застосовують сибазон внутрішньом'язово і кальцію хло­рид внутрішньовенно. Гарний ефект дає використання для лікування хворих із нейроциркуляторною дистонією різних фізичних чинників. Це — електро­сон, масаж комірцевої зони, циркулярний душ, вуглекислі та хвойні ванни.

Серед немедикаментозних методів лікування хворих із нейроциркуля­торною дистонією важливе значення має лікувальна фізкультура. Фізичні тренування сприяють підвищенню толерантності до фізичного навантажен­ня і сприятливо впливають на психіку хворого.

Можна рекомендувати лікування на курортах Південного берега Криму в нежарку пору року, гірських курортах на висоті 800—1000 м над рівнем моря й місцевих курортах у лісистій місцевості.

Прогноз для життя — сприятливий. Нейроциркуляторна дистонія не при­зводить до органічного ураження серця. Проте приблизно 50% хворих вона істотно погіршує якість життя й у значної частини з них призводить до пору­шення працездатності. Незважаючи на лікування, у понад 50% хворих тяжкі симптоми, включаючи кризи, порушення ритму й провідності, зберігаються тривалий час — 10 і навіть 20 років. Приблизно в 30% хворих з гіпертензивним варіантом згодом розвивається гіпертонічна хвороба. Хоча встанов­лено, шо до цього найбільш схильні особи з обтяженою спадковістю щодо гіпертонічної хвороби, прогнозувати такий результат нейроциркуляторної ди­стонії у кожному випадку поки не вдається.

Профілактика. Здоровий спосіб життя є основою профілактики нейро­циркуляторної дистонії. Важливе значення мають достатні фізичні наванта­ження, відмова від шкідливих звичок, правильне виховання в родині, бо­ротьба з вогнищевою інфекцією, у жінок — своєчасна корекція гормональ­них порушень.